Psikanalizin Bilimsel Zemini: Duygusal Zihin, Tedavi Hedefleri ve Etkinlik

tarihinde gönderilmiş tarafından

Mark Solms’un (2018) BJPsych International’da yayımlanan makalesi, psikanalizin temel bilimsel iddialarını sunarak, onun “kanımta dayalı” olmadığı yönündeki yaygın ön yargıyı çürütüyor. Bu analiz, psikanalizin sağlık ve hastalıkta duygusal zihnin işleyişini, psikanalitik tedavinin neye ulaşmayı amaçladığını ve ne kadar etkili olduğunu inceliyor.

A. Duygusal Zihnin İşleyişi: Doğuştan Gelen İhtiyaçlar ve Öğrenme

Psikanalize göre insan bebekleri boş bir sayfa değildir; diğer tüm türler gibi, bizler de doğuştan gelen ihtiyaçlarla dünyaya geliriz. Bu ihtiyaçlar, Freud’un “zihnin işini yapmasını talep eder” dediği gibi, duygular olarak hissedilir ve ifade edilir. Temel duygular, ihtiyaçlarımızı karşılamak için yaptığımız içgüdüsel davranışları tetikler (örneğin ağlamak, aramak, donmak, kaçmak, saldırmak).

İnsan beynindeki doğuştan gelen ihtiyaçların sayısı konusunda evrensel bir mutabakat olmasa da, Panksepp (1998) gibi ana akım taksonomiler şunları içerir:

  • Arama / Yiyecek Arama İhtiyacı: Dünyayla etkileşim kurma ve biyolojik ihtiyaçlarımızı karşılama arzusu. İlgi ve merak olarak hissedilir. (Bu, Freud’un “libido” kavramıyla tam olarak örtüşmez.)
  • Şehvet: Cinsel partnerler bulma ihtiyacı. Cinsel olarak dimorfik olsa da, her iki cinsiyette de erkek ve dişi eğilimler bulunur.
  • Korku: Tehlikeli durumlardan kaçınma ihtiyacı.
  • Öfke: İhtiyaçlarımızın karşılanmasına engel olan nesneleri yok etme ihtiyacı.
  • Panik / Umutsuzluk: Bakıcılara bağlanma ihtiyacı. Bağlanma figürlerinden ayrılma panik, onları kaybetme ise umutsuzluk olarak hissedilir. (‘Bağlanma teorisi’ bu ihtiyacın iniş çıkışlarıyla ilgilidir.)
  • Bakım ve Besleme: Başkalarına, özellikle de yavrularımıza bakma ve besleme ihtiyacı. Bu, sözde “annelik içgüdüsü” olarak adlandırılsa da, her iki cinsiyette de (değişen derecelerde) bulunur.
  • Oyun: Sosyal hiyerarşilerin oluştuğu ve grup içi/dışı sınırların korunduğu bir ortam sağlayan, görünenin aksine anlamlı bir ihtiyaç.

Temel duyguların (üst beyin sapı ve limbik bölgeler) anatomisi ve kimyası iyi anlaşılmıştır (Panksepp, 1998).

Zihinsel Gelişimin Temel Görevi: Çatışan İhtiyaçlarla Başa Çıkma

Zihinsel gelişimin temel görevi, dünyadaki ihtiyaçlarımızı nasıl karşılayacağımızı öğrenmektir. Öğrenme kendi başına bir amaç değildir; belirli bir ortamda ihtiyaçlarımızı karşılamak için en uygun eylem planlarını oluşturmak içindir. (Bu, Freud’un “ego” gelişimi dediği şeydir.) Doğuştan gelen eylem programlarının gerçek deneyimlerle uzlaştırılması gerektiği için bu elzemdir. Örneğin, evrim tehlikeli durumlarda nasıl davranacağımızı tahmin edebilir, ancak elektrik prizleri gibi tüm potansiyel tehlikeleri önceden tahmin edemez; her birey neyden korkacağını öğrenmelidir.

Bu öğrenme genellikle, doğuştan gelen eylem planlarının genellikle birbirleriyle çatıştığı erken çocukluk dönemlerindeki kritik süreçlerde gerçekleşir (örneğin bağlanma ile öfke, merak ile korku). Bu nedenle, uzlaşmaları öğrenmemiz ve ihtiyaçlarımızı karşılamanın dolaylı yollarını bulmamız gerekir. Bu genellikle ikame oluşumunu (örneğin, bir kediyi tekmelemek) içerir. İnsanlar ayrıca ihtiyaçlarını hayali ve sembolik yollarla karşılama konusunda büyük bir kapasiteye sahiptir.

Başarılı eylem programlarının başarılı duygu düzenlemesini gerektirdiğini ve bunun tersinin de geçerli olduğunu kabul etmek çok önemlidir. Çünkü ihtiyaçlarımız duygu olarak hissedilir; bu nedenle, saldırıdan başarılı bir şekilde kaçınma korkuyu azaltır, ayrılıktan sonra başarılı bir şekilde yeniden birleşme paniği azaltır vb., oysa başarısız girişimler korku ve paniğin devam etmesine neden olur.

Bilinçdışı Eylem Planları ve Bastırma Mekanizması

Eylem planlarımızın çoğu (yani ihtiyaçlarımızı karşılamanın yolları) bilinçsizce yürütülür. Bilinç (“çalışma belleği”) son derece sınırlı bir kaynaktır, bu nedenle yaşam sorunlarına öğrenilmiş çözümleri pekiştirmek ve otomatikleştirmek için muazzam bir baskı vardır (Bargh & Chartrand, 1999’a göre, hedefe yönelik eylemlerimizin sadece %5’i bilinçlidir). Doğuştan gelen eylem programları, kortikal (“bildirime dayalı”) bellek sistemleri olgunlaşmadan önce yaşamın ilk yıllarında edinilen programlar gibi, en baştan otomatik olarak gerçekleştirilir.

“Prosedürel” ve “duygusal” bellek (çoğunlukla bazal gangliyon düzeyinde kodlanmış) gibi çoklu bilinçdışı (“bildirimsel olmayan”) bellek sistemleri vardır. Bunlar farklı kurallara göre çalışır. Sadece başarılı eylem planları otomatikleşmez. Bu basit gözlemle, “bilişsel” ve “dinamik” bilinçdışı arasındaki talihsiz ayrımı ortadan kaldırabiliriz. Bazen bir çocuk, çözebileceği sorunlara odaklanmak için kötü bir işten en iyi şekilde yararlanmak zorundadır. Bu tür gayrimeşru veya erken otomatikleşmiş eylem programlarına “bastırılmış” denir.

Otomatikleşmiş programların gözden geçirilmesi ve güncellenmesi için ‘yeniden konsolide edilmeleri’ gerekir (Tronson & Taylor, 2007); yani, uzun vadeli izlerin bir kez daha kararsız hale gelmesi için tekrar bilince girmeleri gerekir. Bunu başarmak zordur, çünkü çoğu prosedürel anı “öğrenmesi zor ve unutulması zor” ve sadece tek bir maruz kalma yoluyla edinilebilen bazı duygusal anılar silinmez gibi görünür. Ayrıca, temel bastırma mekanizması, çözülemeyen sorunlarımıza otomatikleşmiş çözümlerin yeniden konsolidasyonuna karşı direnç gerektirir. Yeniden konsolidasyon teorisi, psikanalizin mekanizmasını anlamak için çok önemlidir.

B. Psikanalitik Tedavinin Amaçları ve Yöntemleri

Psikanalistlerin kullandığı klinik yöntemler yukarıdaki iddialardan türemiştir. Psikolojik hastalar esas olarak duygulardan muzdariptir. Psikanalitik ve psikofarmakolojik tedavi yöntemleri arasındaki temel fark, psikanalistlerin duyguların bir şey ifade ettiğine inanmasıdır. Özellikle, duygular karşılanmamış ihtiyaçları temsil eder. (Örneğin, panikten muzdarip bir hasta bir şeyi kaybetmekten korkar, öfkeden muzdarip bir hasta bir şeyden hayal kırıklığına uğrar.) Bu gerçek, etiyolojik faktörlerden bağımsız olarak geçerlidir. Açık olmak gerekirse: duygusal bozukluklar, ihtiyaçları karşılamaya yönelik başarısız girişimler gerektirir.

O halde psikolojik tedavinin temel amacı, hastaların ihtiyaçlarını karşılamanın daha iyi (daha etkili) yollarını öğrenmelerine yardımcı olmaktır. Bu da daha iyi duygu düzenlemesine yol açar. Psikofarmakolojik yaklaşım ise, aksine, istenmeyen duyguları bastırır. Duyguları bastıran ilaçların duygusal bozuklukları iyileştirebileceğine inanılmaz. İlaçlar semptomatik tedavilerdir. Duygusal bir bozukluğu tedavi etmek için, hastanın altta yatan ihtiyaçlarını karşılayamaması ele alınmalıdır, çünkü semptomlarına neden olan şey budur. Bununla birlikte, çoğu psikoterapi biçimi hasta ve terapist arasında işbirlikçi çalışma gerektirdiğinden, hastalar psikolojik tedaviye uygun hale gelmeden önce bazen semptomların hafifletilmesi gereklidir. Bazı psikopatoloji türlerinin işbirlikçi psikoterapi için asla erişilebilir hale geldiği de doğrudur.

Psikanalitik terapi, derinden otomatikleşmiş eylem planlarını değiştirmeyi amaçlaması nedeniyle diğer psikoterapi biçimlerinden farklıdır. Bu, yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı gereklidir. Bu nedenle psikanaliz tekniği aşağıdakilere odaklanır:

  • Baskın duyguları tanımlamak (bilinçli olarak hissedilen ancak mutlaka benliğe ait olarak tanınmayanlar vb.).
  • Bu duygular semptomun anlamını ortaya çıkarır. Yani, duyguları ortaya çıkaran (etkisiz) otomatikleşmiş programlara öncülük ederler.
  • Patojenik eylem programları, otomatikleşmeleri (yani bilinçsiz olmaları) nedeniyle doğrudan hatırlanamaz. Bu nedenle, analist, onlardan türetilen tekrarlayan davranış kalıplarını farkındalığa getirerek bunları dolaylı olarak tanımlar.
  • Bu nedenle, mevcut durumda esas olarak subkortikal uzun vadeli izlerin türevleri aracılığıyla yeniden aktivasyonu yoluyla yeniden konsolidasyon elde edilir (buna “aktarım” yorumu denir). Sadece kortikal anılar ‘bildirilebilir’.

Bu tür bir yeniden konsolidasyonun elde edilmesi, esas olarak bildirimsel olmayan bellek sistemlerinin çalışma biçimleri nedeniyle, aynı zamanda bastırmanın çözülemeyen sorunların yeniden etkinleştirilmesine karşı direnç gerektirdiği için zordur. Bu nedenlerden dolayı, psikanalitik tedavinin ‘çalışmayı’ kolaylaştırmak için zaman alır – yani çok sayıda ve sık seanslar.

Ruh sağlığı fon sağlayıcılarının öğrenmenin nasıl çalıştığını öğrenmesi gerekiyor. Psikanalitik tedavinin mekanizmasının daha ayrıntılı bir açıklaması için bkz. Solms (2017).

C. Psikanalitik Terapinin Etkinliği: Kanıta Dayalı Sonuçlar

Psikanalitik terapi iyi sonuçlar elde eder – en azından bugün psikiyatrideki diğer kanıta dayalı tedaviler kadar iyi ve bazı açılardan daha iyi.

Genel olarak psikoterapi oldukça etkili bir tedavi şeklidir. Psikoterapi sonuç çalışmalarının meta-analizleri tipik olarak 0,73 ile 0,85 arasında etki boyutlarını ortaya koymaktadır. Psikiyatrik araştırmalarda 0,8 etki boyutu büyük, 0,5 orta ve 0,2 küçük olarak kabul edilir. Psikoterapinin etkinliğini perspektife koymak gerekirse, son antidepresan ilaçlar 0,24 ile 0,31 arasında etki boyutlarına ulaşır (Kirsch ve ark., 2008; Turner ve ark., 2008). İlaç tedavisinden daha az olmayan psikoterapinin getirdiği değişiklikler elbette beyin görüntüleme ile görselleştirilebilir.

Psikanalitik psikoterapi, diğer kanıta dayalı psikoterapi biçimleri (örneğin bilişsel-davranışçı terapi (BDT)) kadar etkilidir. Bu artık açıkça kanıtlanmıştır (Steinert ve ark., 2017). Dahası, psikanalitik tedavinin etkilerinin tedavinin bitiminden sonra daha uzun sürdüğünü ve hatta arttığını gösteren kanıtlar vardır. Shedler’ın (2010) bugüne kadarki tüm randomize kontrollü çalışmaların yetkili incelemesi, seyreltilmiş ve kısaltılmış psikanalitik tedavi formları için bile 0,78 ile 1,46 arasında etki boyutlarını bildirmiştir.

Özellikle metodolojik olarak titiz bir meta-analiz (Abbass ve ark., 2006), psikanalitik tedavi ile genel semptom iyileşmesi için 0,97’lik genel bir etki sağladı. Hastalar takipte değerlendirildiğinde etki 1,51’e yükseldi. Abbass ve ark. (2014) tarafından yapılan daha yeni bir meta-analiz, 0,71’lik bir genel etki boyutu verdi ve takipte sürdürülen ve artan etkilerin bulgusu yeniden doğrulandı. Bu kısa süreli psikanalitik tedavi içindi.

Abbass çalışmalarından metodolojik olarak daha az titiz olan de Maat ve ark.’ın (2009) meta-analizine göre, daha uzun vadeli psikanalitik psikoterapi, sonlandırmada 0,78 ve takipte 0,94’lük bir etki boyutu verir ve psikanaliz, takipte 0,87 ve takipte 1,18’lik bir ortalama etki elde eder. Bu genel bulgudur; semptom iyileşmesi için etki boyutu (kişilik değişikliğinin aksine) uzun süreli psikanalitik terapi için 1,03 ve psikanaliz için 1,38 idi. Leuzinger-Bohleber ve ark. (2018) kısa süre içinde depresyonda psikanaliz için daha da büyük etki boyutları bildirecekler. Takipte daha büyük etki boyutlarına yönelik tutarlı eğilim, psikanalitik tedavinin, terapi sona erdikten sonra devam eden değişim süreçlerini harekete geçirdiğini göstermektedir (oysa BDT gibi diğer psikoterapi biçimlerinin etkileri bozulma eğilimindedir).

En İyi Sonuçları Öngören Terapötik Teknikler

Psikoterapinin biçimi ne olursa olsun, en iyi tedavi sonuçlarını öngören terapötik teknikler, yukarıda özetlenen psikodinamik mekanizmalarla ilgili olarak çok mantıklıdır. Bu teknikler şunları içerir (Blagys & Hilsenroth, 2000):

  • Hasta ve terapist arasında yapılandırılmamış, açık uçlu diyalog.
  • Hastanın deneyiminde tekrar eden temaları belirleme.
  • Hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlerle ilişkilendirme.
  • Hastanın kabul edilemez olarak gördüğü duygulara dikkat çekme.
  • Hastanın bu tür duyguları geçersiz kıldığı yolları belirtme.
  • Burada ve şimdi terapi ilişkisine odaklanma.
  • Terapi ilişkisi ve diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurma.

Bu tekniklerin, klinisyenin sahip olduğu psikoterapi türünden bağımsız olarak en iyi tedavi sonuçlarına yol açtığını belirtmek son derece öğreticidir. Başka bir deyişle, bu aynı teknikler (veya en azından bir alt kümesi; bkz. Hayes ve ark., 1996), terapist başka bir şey yaptıklarına inansa bile, BDT’de de en uygun tedavi sonuçlarını tahmin eder.

Bu nedenle, psikoterapistlerin, belirtilen yönelimleri ne olursa olsun, kendileri için psikanalitik psikoterapiyi seçme eğiliminde olmaları belki de şaşırtıcı değildir! (Norcross, 2005)

Burada özetlenen iddiaların, hem bir teori hem de bir terapi olarak psikanalizdeki tüm karmaşıklığa ve görüş çeşitliliğine adalet göstermediğinin farkındayım. Sadece bunların, henüz üzerinde anlaşmaya varmadıklarımız da dahil olmak üzere tüm ayrıntıları destekleyen temel iddialarımız olduğunu söylüyorum. Bu iddialar, mevcut bilimsel kanıtlar ışığında son derece savunulabilir ve basit bir anlam ifade eder.

Sonuç

Mark Solms’un makalesi, psikanalizin yalnızca bir tedavi yöntemi olmakla kalmayıp, aynı zamanda insan zihninin işleyişine dair sağlam bilimsel temellere dayanan bir teori olduğunu vurguluyor. Makalede sunulan kanıtlar, psikanalitik terapinin sadece etkili olmadığını, aynı zamanda tedavi sona erdikten sonra bile devam eden ve artan olumlu değişimler sağladığını gösteriyor. Bu durum, psikanalizin bireylerin derinlemesine ve kalıcı dönüşümlerine katkıda bulunduğunu ortaya koyuyor.

Kaynak : https://cominsitu.wordpress.com/2018/10/05/the-scientific-standing-of-psychoanalysis/#more-7522